Хориоидея: фотокоагуляция, коагуляция лазеркоагуляция
Вопрос о показаниях к лазеркоагуляции при макулодистрофиях и в настоящее время является предметом дискуссий в научной литературе. С одной стороны, известно, что отслойка нейроэпителия в макулярной области может со временем прилегать самостоятельно или после консервативной терапии. Исходя из этого факта в ряде работ призывают к коагуляции только после безуспешной консервативной терапии или при частых рецидивах заболевания.
С другой стороны, очевидно, что даже длительная консервативная терапия макулопатий не всегда обеспечивает выздоровление, а самостоятельное прилегание наступает далеко не так часто, о чем свидетельствуют неоднократные случаи обращения больных через несколько месяцев и даже лет после начала заболевания. Именно у этой категории больных редко удается получить повышение остроты зрения после коагуляции, несмотря на полное прилегание нейроэпителия, так как в фоторецепторах наступают необратимые изменения.
Безопасность лазерной методики, надежность, хорошие исходы и значительное сокращение сроков лечения позволяют рекомендовать лазеркоагуляц- цию для лечения макулопатий в ранние сроки. Лазеркоагуляцию при неосложненной экссудативной отслойке пигментного эпителия целесообразно рекомендовать только после безуспешной консервативной терапии и лишь в случаях когда отслойка расположена эксцентрично по отношению к fovea. При осложненной отслойке пигментного эпителия показания к лазеркоагуляции значительно шире, так как в этих случаях не приходится рассчитывать на успех консервативной терапии.
К сожалению, положительное влияние лазеркоагуляции на течение макулопатии у таких больных чаще может определить только врач, но не больной, который судит о успехе лечения прежде всего по повышению остроты зрения, а его в этих случаях удается добиться не часто. Лечение только медикаментозными средствами оправдано в случаях отсутствия технической возможности ее проведения.
Терапевтическое действие лазеркоагуляции при диабетических поражениях глазного дна обосновано следующими фактами и наблюдениями собранными различными офтальмологами в разное время:
Фотокоагуляция, выключая ишемизированную часть сетчатки, понижает ее общую потребность в кислороде и таким образом предотвращает выработку ишемизированной сетчаткой вазопролиферативных факторов, приводящих к развитию ретинальной неоваскуляризации. В этом плане целесообразна прицельная коагуляция неперфузируемых зон.
Гибель части капилляров и уплотнение оболочек глаза после коагуляции усиливают кровоток в более крупных сосудах, уменьшают отек сетчатки.
Лазеркоагуляция способствует формированию новых путей оттока из сетчатки за счет образования хориоретинальных шунтов, существование которых экспериментально доказано.
Имеющиеся в литературе сведения и собственный опыт применения фотокоагуляции при диабетической ретинопатии свидетельствуют о том, что фотокоагуляция не может рассматриваться как метод радикального лечения диабетической ретинопатии, но на сегодняшний день она является единственным методом, дающим хотя бы у части больных надежду на длительное сохранение зрительных функций. Применяться она должна преимущественно в I и II стадиях заболевания (см. классификацию выше) и достаточно решительно в виде прицельной коагуляции при экссудативной форме и в панретинальном виде в сочетании с фокальной при пролиферативных формах диабетической ретинопатии.
Как уже было описано выше, посттромботические поражения сетчатки во многом напоминают таковые при экссудативной и пролиферативной формах диабетической ретинопатии, и в соответствии с этим есть много общего в механизме действия фотокоагуляции при окклюзии вен и диабетической ретинопатии.
В свете имеющихся в литературе сведений рекомендация раннего применения лазеркоагуляции во всех случаях ретинальной венозной окклюзии, в том числе и ветви центральной вены сетчатки представляется недостаточно аргументированной. По отношению к больным с окклюзией отдельных ветвей ЦВС более обоснована осторожная позиция. К коагуляции не стоит прибегать в ранние сроки окклюзии, т.к. даже резкое понижение остроты зрения еще ничего не говорит о прогнозе.
В последующем коагуляция в ограниченном объеме может быть использована лишь при значительном вовлечении в процесс макулярной области. При окклюзии ЦВС показания к фотокоагуляции должны ставиться более широко, так как она, вероятно, является единственным пока средством профилактики вторичной неоваскулярной глаукомы. Прибегать к панретинальной фотокоагуляции следует не позднее 2х мес. после окклюзии, так как имеются данные, что позднее этого срока фотокоагуляция не предотвращает развитие неоваскуляризации. В течение этого срока (2 мес.) глаз несколько адаптируется к новым условиям кровообращения, рассасывается часть ретинальных геморрагий и создаются более благоприятные условия для фотокоагуляции
